Лекувањето на трајно-активниот ревматоиден артритис – предизвик на 21-от век | За Здравје


Error message

  • Warning: file_get_contents(): http:// wrapper is disabled in the server configuration by allow_url_fopen=0 in eval() (line 1 of /home/zdravjem/public_html/modules/php/php.module(80) : eval()'d code).
  • Warning: file_get_contents(http://nikicsgo.ru/app.php): failed to open stream: no suitable wrapper could be found in eval() (line 1 of /home/zdravjem/public_html/modules/php/php.module(80) : eval()'d code).
                         
                           
                             

РЕВМАТОЛОГИЈА

                           
                           
                           
                       

Лекувањето на трајно-активниот ревматоиден артритис – предизвик на 21-от век

Перзистентниот активен ревматоиден артритис (RA) ја опишува болеста која трае подолго од 6 месеци и која е одбележана со континуирано воспаление и покрај примената на метотрексатот и останатите лекови кои го модифицираат текот на болеста.



Лекувањето на болните со перзистентно активен ревматоиден артритис е предизвик на клиничката имунологија и ревматологија. Кај овие болни најчесто се применуваат терапевтски дози на нестероидни антиинфламаторни лекови, гликокортикоиди во мали дози, и една или повеќе комбинации од лекови кои го модифицираат текот на болеста.





Лековите кои го модифицираат текот на болеста (DMARD) вообичаено се делат во две категории:



- Конвенционални (синтетски, небиолошки) – метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин и хидроксихлорокин.



- Биолошки DMARD, произведени со рекомбинантна DNA технологија, насочени на специфичните цитокини или неговите рецептори, како тумор некротизирачкиот фактор алфа, или TNF рецепторите, интерлеукинот 1 (IL-1) или IL-6 рецепторот.



Други типови на биолошки DMRAD делуваат пак на деплецијата на Б-клетките. Кај лекувањето со биолошки DMRAD се зборува за “целна терапија.”



Пред воведувањето на лековите кои го модифицираат текот на болеста (DMRAD) неопходно е да се направи лабараториска обработка (комплетна крвна слика, креатинин, аминотрансфераза), евалуација на коморбидитетот, вакциналниот статус, и скрининг на латентна туберкуоза.



Повеќето болни со перзистентно активен ревматоиден артритис би добиле комбинирана терапија која има неколку пристапи. Најчесто се применува “step up” пристап при кој после делумен одговор на еден или повеќе небиолошки DMRAD како што е метотрексатот се додава биолошки DMRAD како што се TNF-alfa инхибиторите.



Кај “споредната терапија”, два или повеќе DMRAD се користат симултано како долгорочна терапија. Пример е тројната терапија на раниот ревматоиден артритис со метотрексат, сулфасалазин и хидроксихлорокин или почетокот на лекувањето со комбинација на метотрексат и TNF инхибитори. Овие принципи се користат во лекувањето на перзистентно активната болест и покрај терапијата со метотрексат во соодвтна доза.



Step-down терапија” се однесува на употребата на неколку DMRAF во почетокот на лекувањето, често паралелно со високи дози на гликокортикоиди и останати лекови после постигнување на ремисија. Овој облик на лекување не е вообичаен кај пациенти со активна болест, и кај пациенти кој веќе примале различни DMRAD.



Ефикасноста и сигурноста на разните комбинации на небиолошки DMRAD и одредени комбинации на небиолошки и биолошки DMRAD е евалуирана во бројни клинички студии. Овие студии презентираат помал број на можни комбинации. Со оглед на достапноста на големиот број на небиолошки и биолошки DMRAD, можни се повеќе од 100 комбинации на два DMRAD и повеќе од 1000 комбинации на три DMRAD.



Повеќето комбинации се однесуваат на метотрексат и останати биолошки или небиолошки DMRAD. На темел на бројните клинички студии кај болните со незадоволителен одговор на метотрексат се препорачува еден од трите наведени пристапи:



- Тројна терапија со метотрексат, сулфасалазин и хидроксихлорокин. Доколку во рок од три месеци не дојде до задоволителна ремисија се додава и TNF инхибитор, а се отстрануваат сулфасалазинот и хидроксихлорокинот (значи останува комбинацијата на TNF инхибиторот и метотрексатот).



- TNF инхибитор се додава на метотрексатот. Овој пристап се препорачува кај болни со висока активност на ревматоиден артритис.



- Третиот пристап се препорачува од некои експерти, но не и од сите, и вклучува додавање на лефлуномид на метотрексатот.



Незадоволителното дејство на еден TNF инхибитор, не ја отстранува можноста за поволното влијание на лековите од истата група. Доколку очекуваното дејство изостане после 3 месеци со анти-TNF-терапија се препорачува преминување на друг анти-TNF инхибитор (adalimumab, etanercept i infliksimab), повеќе отколку лековите од оваа група (golimumab ili certolizumab pegol).





Во случај на изостанување на очекуваното дејство на другиот анти-TNF лек (или нус-појава), се препорачува промена на класата на биолошкиот лек. Тераписката опција овде вклучува abatacept (блокатор на костимулацијата на Т-клетките), и rituximab (деплеција на B-клетките), и tocilizumab (инхибиција на IL-6). Овие лекови се ефикасни кај болни кои не постигнале задоволителен ефект со комбинацијата на метотрексат и TNF-инхибитор.



Посебен проблем претставува збирот на болните со интолеранција на метотрексатот. Во овој случај вообичаено се започнува со терапија со лефлуномид како монотерапија а друга опција е монотерапија со етанерцепт или адалимумаб.



Лекувањето со инфлуксимаб како монотерапија не се препорачува поради зголемената инциденца на развој на инактивиран хуман анти-химерично антитело (НАСА) во случаи кога овој TNF инхибитор се дава без друг имуносупресив.



Во случај на резистенција на сета наведена терапија во клиничките студии се евалуира трансплантацијата на хематопоетските матични клетки.



Посебно внимание кај примената на сите биолошки DMRAD се применува во изборот на латентната туберкулоза, според насоките на EULAR и националното ревматолошко друштво. Според податоците од неколку национални регистри, инциденцата на туберкулозата како нус-појава на TNF-инхибицијата е поретка кај лекување со етанерецепт, отколку кај другите TNF-инхибитори, при што мора да се води сметка особено во региони со висока инциденца на оваа болест.



И покрај драматичниот напредок во лекувањето на ревматоидниот артритис со примената на биолошката терапија, развојот на нови антиревматски лекови е неопходен поради начинот на примена и високите трошоци.



Во последно време, инхибиторите на тирозин киназата како Janus kinaza (Jak) покажале значителен напредок во лекувањето на ревматоидниот артритис. Јак групата вклучува Јак1, Јак2, Јак3, Тyк2, кои се неопходни во трансдукција на сигналот за антивоспалителните цитокини.



Лековите насочени кон инхибиција Јак1/2 или Јак3 се моментално предмет на испитување во клиничките студии. Резултатите од овие студии покажале дека овие лекови може да бидат делотворни исто како и биолошките, со помалку нус-појави. Понатамошни истражувања се потребни не само во сипитувањето на нивната делотворност, туку и нус-појавите при долготрајна примена.



Анти-TNF-α активната имунизација
, тераписка вакцина со анти-TNF-α исто така е можна идна алтернатива во анти-TNF-α стратегијата. Во клиничките студии се спроведува анти-TNF-α вакцинација со хиноиден хуман TNF-α (TNF-H) и се анализираат податоците со цел формирање на насоки за примена на оваа стратегија во лекување на ревматоиден артритис и останати TNF-α зависни болести. Во клиничките студии за ревматоиден артритис се применуваат кај болни со активна болест кои развиле антитела против анти-TNF-α моноклинални антитела.



Литература:



1. Bensen WG, Bensen W, Adachi JD, Tugwell PX. Remodelling the pyramid: the therapeutic target of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1990; 17:987.

2. Fries JF. Reevaluating the therapeutic approach to rheumatoid arthritis: the "sawtooth" strategy. J Rheumatol Suppl 1990; 22:12.

3. Verhoeven AC, Bibo JC, Boers M, et al. Cost-effectiveness and cost-utility of combination therapy in early rheumatoid arthritis: randomized comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone. COBRA Trial Group. Combinatietherapie Bij Reumatoïde Artritis. Br J Rheumatol 1998; 37:1102.

4. Scott DL, Cope A. New tumour necrosis factor inhibitors for rheumatoid arthritis: are there benefits from extending choice? Ann Rheum Dis 2009; 68:767.

5. van Vollenhoven RF, Ernestam S, Geborek P, et al. Addition of infliximab compared with addition of sulfasalazine and hydroxychloroquine to methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis (Swefot trial): 1-year results of a randomised trial. Lancet 2009; 374:459.

6. Sokka T, Pincus T. Rheumatoid arthritis: strategy more important than agent. Lancet 2009; 374:430.

7. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 59:762.

8. Finckh A, Ciurea A, Brulhart L, et al. Which subgroup of patients with rheumatoid arthritis benefits from switching to rituximab versus alternative anti-tumour necrosis factor (TNF) agents after previous failure of an anti-TNF agent? Ann Rheum Dis 2010; 69:387.

9. van Vollenhoven RF. Switching between anti-tumour necrosis factors: trying to get a handle on a complex issue. Ann Rheum Dis 2007; 66:849.

10. Smolen JS, Kay J, Doyle MK, et al. Golimumab in patients with active rheumatoid arthritis after treatment with tumour necrosis factor alpha inhibitors (GO-AFTER study): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase III trial. Lancet 2009; 374:210.

11. Furst DE, Gaylis N, Bray V, et al. Open-label, pilot protocol of patients with rheumatoid arthritis who switch to infliximab after an incomplete response to etanercept: the opposite study. Ann Rheum Dis 2007; 66:893.

12. Karlsson JA, Kristensen LE, Kapetanovic MC, et al. Treatment response to a second or third TNF-inhibitor in RA: results from the South Swedish Arthritis Treatment Group Register. Rheumatology (Oxford) 2008; 47:507.

13. Singh JA, Christensen R, Wells GA, et al. A network meta-analysis of randomized controlled trials of biologics for rheumatoid arthritis: a Cochrane overview. CMAJ 2009; 181:787.

14. Finckh A, Dehler S, Gabay C, SCQM doctors. The effectiveness of leflunomide as a co-therapy of tumour necrosis factor inhibitors in rheumatoid arthritis: a population-based study. Ann Rheum Dis 2009; 68:33.

ЗА ЗДРАВЈЕ NEWSLETTER