Стрес-одговор за време на оперативните зафати I-дел | За Здравје


Error message

  • Warning: file_get_contents(): http:// wrapper is disabled in the server configuration by allow_url_fopen=0 in eval() (line 1 of /home/zdravjem/public_html/modules/php/php.module(80) : eval()'d code).
  • Warning: file_get_contents(http://nikicsgo.ru/app.php): failed to open stream: no suitable wrapper could be found in eval() (line 1 of /home/zdravjem/public_html/modules/php/php.module(80) : eval()'d code).
                         
                           
                             

АНЕСТЕЗИОЛОГИЈА

                           
                           
                           
                       

Стрес-одговор за време на оперативните зафати I-дел

Автор:



д-р Елена Јовановска




- специјализант по Анестезија, Реанимација и Интензивно лекување-




Самиот оперативен зафат претставува база за бројни стресни реакции кои се случуваат во внатрешноста на организмот. Стресниот одговор во овој случај се однесува на хормоналните и метаболните промени (ендокринолошки, имунолошки и хематолошки ефекти) кои се случуваат за време на повредата на ткивата или нивно трауматизирање (оперативниот рез, и понатамошната процедура).



Одговорот на ткивото кон ваков вид на стрес бил субјект на набљудување многу години наназад.



Во 1932 година, Кубертсон (Cuthbertson) го опишал детално метаболниот одговор кај неколку пациенти со повреда на долните екстремитети. Термините “одлив” и “проток”, биле воведени за да се опише иницијалното намалување и значителното зголемување на метаболната активност.



Описот на “одлив” фазата била базирана врз основа на резултатите добиени од работата со експериментални животни, а проценката на зголемувањето на метаболната рата во “проточната” фаза била преценета. Овие описи биле овековечени и сеуште цитирани, но и редефинирани, но сепак не-критични за разбирањето на актуелните промени кои се појавуваат за време на повредата.



После повеќе години испитување на стресните одговори поради повреда на ткивото, вниманието било свртено токму кон хируршката повреда и траума, како и способноста на анестетиците и неуро-блокаторите да го модифицираат ендокриниот и метаболниот одговор на стресот.



Ендокрин одговор на хируршка траума




Во суштина, секоја поголема повреда (во овој контекст хируршката) се карактеризира со зголемена секреција на хормони од страна на хипофизата и зголемена активност на симпатичкиот нервен систем како знак за одбрана на организмот од стресогените фактори. Промените на ниво на хормонската активност од страна на хипофизата имаат секундарен ефект за разлика од хормонската секреција од страна на целните органи.




На пример, ослободувањето на кортикотропин од страна на хипофизата ја стимулира секрецијата на кортизолот од страна на кората на надбубрежната жлезда. Вазопресинот се секретира од задните партии на хипофизата и предизвикува адекватен одговор од страна на бубрезите. Панкреасот реагира со зголемено ослободување на глукагон, и намалена до отсутна секреција на инсулин, што од своја страна предизвикува зголемување на шеќерот во крвта и намалена потрошувачка на истиот од страна на клетките, поради редуцираната секреција на инсулин.



Целокупниот ефект од хормонските промени се зголемен катаболизам (метаболна потрошувачка) кој ги мобилизира супстратите за продукција на енергетски извори, и фаворизирање на механизмот за задршка на сол и вода со цел оддржување на волуменот на течностите во васкуларното корито, и оддржување на кардиоваскуларната хомеостаза.



Симпатико-адренален одговор




Хипоталамусната активација на симпатичкиот автономен нервен систем резултира со зголемена секреција на катехоламини од адреналната медула и ослободување на норепинефрин од пресинаптичките нервни завршетоци. Норепинефринот е примарно невротрансмитер, но тој исто така се ослободува од нервните завршетоци во циркулацијата.



Зголемениот симтатички одговор резултира со добро познатиот кардиоваскуларен ефект – тахикардија и хипертензија. Како додаток на ова, фукнцијата на одредени висцерални органи, вклучително и црниот дроб, панкреасот и бубрезите, се модифицира директно од страна на еферентната симпатичка стимулација и/или циркулирачките катехоламини.



Хипоталамусно-хипофизна- адренална оска



Преден резен на хипофиза



Секрецијата на хормоните од страна на предниот резен на хипофизата е стимулирана од рилизинг факторите на хипоталамусот. Хипофизата синтетизира кортикотропин или адренокортикотропен хормон (ACTH) како дел од голем прекурзорен молекул, про-опиомеланокортин. Прекурзорот се метаболизира во хипофизата во ACTH, β-ендорфин и N-терминален прекурсор.Хормонот на раст и пролактинот исто така се секретираат во зголемени количини од питуитарната жлезда како резултат на одговорот на хируршките стимули.



Концентрацијата на останатите хормони од предниот резен на хипофизата, тирео-стимулирачкиот хормон (TSH), фоликулостимулирачкиот хормон (FSH) и лутеинизирачкиот хормон (LH) не се менуваат маркантно за време на оперативниот зафат.



Заден резен на хипофиза




Задниот резен на хипофизата продуцира аргинин-вазопресин кој е познат уште и како антидиуретичен хормон. Тој исто така има ендокрина функција, делувајќи заедно со кортико-тропин-рилизинг факторот во стимулирањето на секрецијата на про-опиомеланокортинот од страна на предниот резен на хипофизата.



Кортикотропин




Кортикотропинот (ACTH) е 39-амино киселински пептид, кој се создава од хипофизата од голем молекул (про-опиомеланокортин). ACTH ја стимулира адреналната кортикална секреција на гликокортикоиди, со цел да се зголемат циркулирачките концентрации на кортизол. Оперативниот зафат е еден од најпотентните активатори на ACTH и кортизолската секреција, и зголемените плазматски концентрации на двата хормона може да бидат измерени за неколку минути од почетокот на оперативниот зафат.



Хормон на раст




Хормонот на раст е протеин во чиј состав влегуваат 191 амино киселина, кои се секретираат од предниот резен на хипофизата. Неговата секреција се стимулира од страна на хормон-рилизинг факторот од хипоталамусот. Хормонот на раст, исто познат и како соматотропин, има огромна улога во регулацијата на растот, особено во перинаталниот период и во детството.



Многу од овие реакции се посредувани преку мал протеински хормон наречен insulin-like-growth factor (IGFs), или IGF-1, кој се создава од црниот дроб, мускулите и останатите ткива, како резултат на одговор на стимулацијата од хормонот на раст. Како дополнение на регулацијата на растот, хормонот на раст има многу ефекти врз метаболизмот. Ја стимулира протеинската синтеза и го инхибира разградувањето на протеините, ја стимулира липолизата (разградувањето на триглицеридите во масни киселини и глицерол), и има анти-инсулински ефект.



Ова значи дека хормонот на раст го инхибира превземањето на гликозата и нејзиното користење од страна на клетките, со што ја штеди глукозата за евентуално користење од невроните во ситуации на недостаток на гликоза. Хормонот на раст може исто така да ја стимулира гликогенолизата во црниот дроб. Секрецијата на хормонот на раст од хипофизата се зголемува како резултат на одговор на хируршка повреда и траума, во корелација со тежината на повредата.



β – ендорфин и пролактин



β – ендорфинот е опоиден пептид составен од 31 амино киселина, и се создава од страна на прекурсорен молекул – проопиомеланокортин. Зголемувањето на бета-ендорфинските концентрации во циркулацијата после оперативниот зафат ја рефлектира зголемената хормонска секреција од страна на хипофизата. Овој хормон нема голема метаболна активност.



Пролактинот пак е протеин од 199 амино киселини, со структура слична на таа на хормонот на раст. Секрецијата на пролактинот се зголемува како резултат на стресниот одговор на операцијата и исто така за време на физичка активност. Има мала улога во метаболната активност. Пролактинската продукција се зголемува за време на бременоста и ја стимулира секрецијата на млекото од дојките.



Кортизол




Секрецијата на кортизол од адреналниот кортекс се зголемува рапидно за време на почетокот на операцијата, како резултат на стимулацијата од ACTH. Неговите базични вредности се 400nmol/L, а за време на операцијата тие се зголемуваат до максимални вредности од 1500nmol/L за време од 4-6 часа, зависно од тежината на хируршката траума. Кортизолскиот одговор може да биде модифициран со анестетичка интервенција.



Обично, негативниот повратен механизам е оној кој поради зголемените концентрации на циркулирачкиот кортизолја инхибира понатамошната секреција на ACTH. Овој контролен механизам се покажува како неефективен после оепративниот зафат, па така концентрациите на двата хормона остануваат високи. Кортизолот има комплексна метаболна активност на јаглените хидрати, мастите и протеините. Го промовира разградувањето на протеините и гликонеогенезата во црниот дроб. Користењето на гликозата од страна на клетките е инхибирано, па концентрациите на шеќерот во крвта се зголемени.



Кортизолот ја промовира липолизата, , со што ја зголемува продукцијата на гликонеогенските прекурсори, од разградбата на триглицеридите во глицерол и масни киселини. Кортизолот има и останати гликокортикоидни ефекти, особено оние асоцирани со анти-инфламаторна активност. Кортикостероидите ја инхибираат акумулацијата на макрофагите и неутрофилите на местата на инфламацијата и може да интерферира со синтезата на инфламаторните медијатори, особено простагландините.



Инсулин и глукагон




Инсулинот е клучен анаболичен хормон. Тој е полипептид составен од 2 синџири (од по 21 и 30 амино киселина) поврзани со дисулфидни мостови. Инсулинот се синтетизира и секретира од страна на бета клетките на панкреасот. Се ослободува после земање на храна, кога нивото на глукозата во крвта и амино-киселинските концентрации се зголемуваат.



Инсулинот го поттикнува превземањето на глукозата од страна на мускулите и масното ткиво и претварањето на глукозата во гликоген и триглицериди. Исто така го стимулира создавањето на гликоген од гликозата во црниот дроб. Инсулинот го инхибира протеинскиот катаболизам и липолизата. Инсулинските концентрации може да се намалат после индукцијата во анестезијата, и за време на операцијата да постои недостаток на инсулинска секреција, како резултат на катаболниот хипергликемичен одговор.



Ова може да биде причинето највеќе од страна на α-адренергичната инхибиција на секрецијата на бета клетките. Постои и недостаток на целуларед одговор на инсулинот, така наречена “инсулинска резистенца”, која се појавува во периоперативниот период. Глукагонот се продуцира од алфа клетките нa панкреасот.



Овој хормон ја промовира гликогенолизата во црниот дроб. Исто така ја фаворизира и гликонеогенезата од амино-киселините во црниот дроб и има липолитична активност. Иако плазматските концентрации на глукагонот се зголемуваат транзиторно после големи операции, ова не претставува голем придонес во однос на хипергликемичниот одговор.



Тиреоидни хормони




Тироксинот (T4) и три-јодотиронинот (T3) се секретираат во циркулацијата од страна на тироидната жлезда по дејство на тироидо-стимулирачкиот хормон (TSH). Мали концентрации на инактивен, реверзен T3 (rT3) се продуцираат исто така од тироидната жлезда. Т3 се формира и во ткивата со процес на монодејодинација на Т4. Т3 е 3-5 пати метаболно покативен отколку Т4.




Овие хормони се силно врзани со нивните врзувачки протеини (binding proteins), албумин, тироксин-врзувачкиот пре-албумин, и тироидо-врзувачкиот глобулин (TGB). Слободните тиреоидни хормони во плазмата се матаболно активни. Многу мали концентрации на слободни Т3 и Т4 се присутни во циркулацијата и се во еквилибриум со врзувачките хормони во плазмата и ткивата.



Тироидните хормони ја стимулираат оксигенската консумпција (искористување на кислородот) од метаболно активните ткива во телото. Исклучок од ова е мозокот, слезината, и предниот резен на хипофизата (питуитарната жлезда). Како резултат на тироидната хормонска активност, метаболната рата и продукцијата на енергија (топлинска) се зголемуваат.



Останати главни дејства на тироидните хормони се зголемена јаглехидратна апсорпција од страна на дигестивниот систем, со цел стимулација на двата нервни система – централниот и периферниот нервен систем, и долготрајно – влијание врз растот и развојот. Постои и блиска врска помеѓу активноста на тироидните хормони и катехоламините.



Генерално, епинефринот и норепинефринот ја зголемуваат метаболната потрошувачка и го стимулираат нервниот систем. Тироидните хормони го зголемуваат бројот и афинитетот на β-адреналните рецептори во срцето и, ултимативно, ја зголемуваат сензитивноста на срцето на катехоламините. Концентрациите на тоталниот и слободниот Т3 се намалуваат после оперативниот зафат, и се враќаат на нормала после неколку дена. TSH концентрациите се намалуваат за време на првите 2 часа, и потоа се враќаат на предоперативните нивоа.



Причината за промените остануваат сеуште нејасни, но може да бидат пичинети и од блиската врска помеѓу тироидните хормони, катехоламините и кортизолот. Егозогените стероиди го супримираат Т3, па хиперкортизолемијата после оперативниот зафат може исто така да влијае повратно негативно (депримирачки) на Т3 концентрациите.



Гонадотропини




Гонадотропините, LH и FSH, се секретираат од страна на предниот резен на хипофизата, FSH е одговорен за развивањето на оваријалните фоликули кај жените, Кај мажите FSH го оддржува сперматичниот епител. LH го стимулира растот и развојот на Лајдиговите клетки на тестисите, кои продуцираат тестостерон. Кај жените, LH го промовира зреењето на оваријалните фоликули и секрецијата на естрогени хормони.



Исто така го стимулира создавањето на жолтото тело (corpus luteum) од страна на фоликулите после овулацијата. Тестостеронот е стероиден хормон кој се создава од холестеролот во лајдиговите клетки на тестисите. Има негативен повратен ефект (feedback) врз секрецијата на LH од предниот резен на хипофизата. Има важна улога врз протеинскиот анаболизам и растот, како дополнение на неговата добро позната улога во развојот и оддржувањето на машките секундарни сексулани карактеристики.



Значајноста на промените на питуитарните гонадотропини за време на операцијата побарува понатамошно испитување. Тестостеронските концентраци се намалуваат за време на неколку дена, додека концентрациите на LH покажуваат варијабилни промени. Кај жените, естрадиолските концентрации се намалуваат за 5 дена после оперативниот зафат.



Метаболни секвели на ендокриниот одговор




Нето- ефектот на ендокриниот одговор на операцијата е зголемена секреција на катаболните хормони. Ова го промовира искористувањето на хранливите супстрати од катаболизмот на јаглените хидрати, мастите и протеините. Во еволуционистички смисол, се смета дека стресниот одговор се развива како резултат на механизмот на преживување кој им овозможува на повредените животни да се оддржат во живот се додека нивните повредни не се залечат.



Со користењето на резервирано телесно гориво и задршка на соли и течности, животното има шанса за преживување без храна, се додека заздравувањето и репарацијата не ја завземат својата улога. Во мементалната хируршка и анестетичка пракса, сеуште стои како актуелно прашањето дали стресниот одговор е неопходен?



Метаболизам на јаглени хидрати



Концентрациите на глукозата во крвта се зголемуваат со почетокот на операцијата. Кортизолот и катехоламините ја фацилитираат глукозната продукција како резултат на зголемената хепатична гликогенолиза и глуконеогенеза. Периферното искористување на глукозата е намалено. Концентрациите на глукозата во крвта се поврзани со интензитетот на хируршката повреда; промените се случуваат како резултат на зголемените концентрации на катехоламините.



За време на кардиолошките оперативни зафати, глукозата во крвта може да се зголеми и до 10-20mmol/L и остануваат високи повеќе од 24 часа после операцијата. Промените се помали кај малите оперативни зафати. Вообичаените механизми кои ја оддржуваат глукозната хомеостаза се неефективни во периоперативниот период.



Хипергликемијата перзистира бидејќи катаболните хормони ја фаворизираат продукцијата на глукозата, а постои и релативен недостаток на инсулинзаедно со периферната инсулинска резистенција. Кај дијабетични индивидуи е докажано дека несоодветната контрола на гликемијата е асоцирана со зголемени дијабетични компликации, што може да се избегне со честа контрола на концентрациите на глукозата во крвта.



Ризикот од пролонгиратата периоперативна хипергликемија е малку докажан, иако потенцијалниот ризик вклучува инфекција на раната и несоодветно заздравување на раната. Зголемена инциденца на инфекција на оперативната рана и медијастинитис биле најдени кај дијабетични и недијабетични индивидуи чија онцентрација на глукозата во крвта била > 200mg/dl после оперативен зафат на срцето.



Протеински метаболизам



Протеинскиот катаболизам е стимулиран од зголемената кортизолска концентрација. Предоминантно доаѓа до разградување на скелетната мускулатура, но некои висцерални мускулни протеини исто така се катаболизираат со цел ослободување на конституентни амино-киселини. Амино-киселините може понатау да бидат катаболизирани со цел добивање на енергија или искористени од страна на црниот дроб со цел формирање на нови протеини, наречени протеини на акутната фаза.



Црниот дроб исто така ги конвертира амино-киселините во останати супстрати, глукоза, масни киселини и кето тела. Протеинскиот катаболизам резултира со маркантно губење на телесната тежина и трошење на мускулите кај пациентите подложени на големи хируршки операции и трауматски повреди. Губитокот на протеините може да биде измерен индиректно со зголемена екскреција на азот преку урината. Постои голем интерес за обезбедувањето на нутритивни суплементи за критично-болните пациенти и оние кои подлежат на голем оперативен зафат.



Одредени нутриенти може да имаат поволно влијание на имунолошкиот статус кај овие пациенти. Глутаминот, аргининот, глицинот, ω‐3 – полинесатурираните масни киселини и нуклеотидите се истражуваат мошне екстензивно. Глутаминот и аргининот се семи-есенцијални амино-киселини со мултифункционалносѕ, вклучително и стимулација на имуната активност.



Студиите на пациенти на кои им е давана ентерална нутрициона суплементација со аргинин или глицин после мајорни оперативни зафати, имале побрз процес на опоравување на имунолошките параметри, мала инциденца на инфективни компликации и краток хоспитален престој.



Метаболизам на масти



Како резултат на хормоналните промени за време на оперативниот зафат, мастите резервирани како триглицериди се конвертираат со процес на липолиза во глицерол и масни киселини. Липолитичната активност се стимулира од кортизолот, катехоламините и хормонот на раст, а се инхибира во присуство на инсулин. Нето резултатот е зголемена мобилизација на триглицериди, иако плазматските концентрации на глицеролот и масните киселини не се менуваат забележително.



Глицеролот продуциран преку процесот на липолизата претставува супстрат за гликонеогенезата во црниот дроб. Масните киселини навлегуваат во “базенот” од кој може да бидат оксидирни во црниот дроб и мускулите, претворени во кето тела или ре-естерифицирани (повторно подложени на процес на естерификација).



Водата и електролитниот метаболизам



Бројни хормонални промени може да се појават како резултат на одговор на операцијата што влијае на метаболизмот на натриумот и водата. Овие промени ја поддржуваат презервацијата на адекватен волумен на течности. Аргинин вазопресинот, кој се ослободува од задниот лобус на хипофизата, ја поддржува ретенцијата на водата и продукцијата на концентрирана урина, посредувано преку директна активност на бубрезите.



Зголемената вазопресинска секреција може да продолжи за 3-5 дена, зависно од тежината на хируршката интервенција и развојот на компликациите. Ренинот се секретира од јукстагломеруларните клетки на бубрезите, најчесто како резултат на зголемената симпатичка еферентна активација. Ренинот ја стимулира продукцијата на ангиотензин II. Ова предизвикува бројни важни ефекти; пред се, го стимулира ослободувањето на алдостеронот од кората на надбубрежните жлезди, што за возврат води до реапсорпција на и вода Na+ и вода од страна на дисталните тубули на бубрезите.



Литература:




1 Aantaa R, Scheinin M. Alpha2adrenergic agents in anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 1–16

2 Abd Elrazek E, Scott NB, Vohra A. An epidural scoring scale for arm movements [ESSAM] in patients receiving high thoracic epidural analgesia for coronary artery bypass grafting. Anaesthesia 1999; 54: 1097–109

3 Absolom A, Pledger D, Kong A. Adrenocortical function in critically ill patients 24 h after a single dose of etomidate. Anaesthesia 1999; 54: 861–7

4 Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative metaanalyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998; 86: 598–612

5 Bent JM, Paterson JL, Mashiter K, Hall GM. Effects of highdose fentanyl anaesthesia on the established metabolic and endocrine response to surgery. Anaesthesia 1978; 39: 19–23

6 Blackwell TS, Christman JW. Sepsis and cytokines: current status. Br J Anaesth 1996; 77: 110–17

7 Bromage PR, Shibata HR, Willoughby HW. Influence of prolonged epidural blockade on blood sugar and cortisol responses to operations upon the upper part of the abdomen and thorax. Surg Gynaecol Obstetr 1971; 21: 330–35

8 Chumbley GM, Hall GM. Recovery after major surgery: does the anaesthetic make any difference? Br J Anaesth 1997; 78: 347–8

9 Crozier TA, Beck D, Schlager M, Wuttke W, Kettler D. Endocrinological changes following etomidate, midazolam or methohexital for minor surgery. Anesthesiology 1987; 66: 628–35

10 Cuthbertson DP. Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to the limbs. Q J Med 1932; 1: 233–46

11 Desborough JP. Physiological responses to surgery and trauma. In: Hemmings HC Jr, Hopkins PM, eds. Foundations of Anaesthesia. London: Mosby, 1999: 713–20

12 Desborough JP, Hall GM. Modification of the hormonal and metabolic response to surgery by narcotics and general anaesthesia. Clin Anaesthesiol 1989; 3: 317–34

13 Desborough JP, Hall GM. Endocrine response to surgery. In: Kaufman L. Anaesthesia Review, Vol. 10. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993; 131–48

14 Desborough JP, Hall GM, Hart GR, Burrin JM. Midazolam modifies pancreatic and anterior pituitary hormone secretion after upper abdominal surgery. Br J Anaesth 1991; 67: 390–96

15 Edwards R. Thyroid and parathyroid disease. Int Anesthesiol Clin 1997; 35: 63–83

16 Egdahl RH. Pituitary–adrenal response following trauma to the isolated leg. Surgery 1959; 6: 9–21

17 Enquist A, Brandt MR, Fernandes A, Kehlet H. The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortcial and hyperglycaemic responses to surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1977; 21: 330–35

18 Hall GM, Young C, Holdcroft A, AlaghbandZadeh J. Substrate mobilisation during surgery. A comparison with halothane anaesthesia. Anaesthesia 1978; 33: 924–30

19 Helmy SAK, Wahby MAM, ElNawaway M. The effect of anaesthesia and surgery on plasma cytokine production. Anaesthesia 1999; 54: 733–8

20 Jameson P, Desborough JP, Bryant AE, Hall GM. The effect of cortisol suppression on the interleukin6 and white cell responses to surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 40: 123–6

21 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606–17

22 Kehlet H. Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg Clin N Am 1999; 79: 431–4

23 Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br J Surg 1999; 86: 227–30


24 Klingstedt C, Giesecke K, Hamberger B, Janberg PO. High and lowdose fentanyl anaesthesia, circulatory and catecholamine responses during cholecystectomy. Br J Anaesth 1987; 59: 184–8

25 Lacoumenta S, Paterson JL, Myers MA, Hall GM. Effects of cortisol suppression by etomidate on changes in circulating metabolites associated with pelvic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: 101–4

26 Lacoumenta S, Yeo TH, Burrin JM, Bloom SR, Paterson JL, Hall GM. Fentanyl and the βendorphin, ACTH and glycoregulatory hormonal responses to surgery. Br J Anaesth 1987; 59: 713–20

27 Ledingham IMA, Watt I. Influence of sedation on mortality in critically ill patients. Lancet 1983; i: 1270

28 Liem TH, Hasenbos MAWM, Booij LHDJ, Gielen MJM. Coronary artery bypass grafting using two different anaesthetic effects: Part 2: Postoperative outcome. J Cardithorac Vasc Anesth 1992; 6: 156–61

29 Little RA, Girolami A. Trauma metabolism—ebb and flow revisited. Br J Intensive Care 1999; 9: 142–6

30 Loick HM, Schmidt C, van Aken H et al. High thoracic epidural anesthesia, but not clonidine, attenuates the perioperative stress response via sympatholysis and reduces the release of troponin T in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesth Analg 1999; 88: 701–9

31 Lui S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: 1474–506

32 Lyons FM and Meeran K. The physiology of the endocrine system. Int Anesthesiol Clin 1997; 35: 1–21

33 McDonald RK, Evans FT, Weise VK et al. Effect of morphine and nalorphine on plasma hydrocortisone levels in man. J Pharmacol Exp Ther 1959; 125: 241–7

34 Masterson GR, Mostafa SM. Adrenocortical function in critical illness. Br J Anaesth 1998; 81: 308–10

35 Meissner A, Rolf N, Van Aken H. Thoracic epidural anesthesia and the patient with heart disease: benefits, risks and controversies. Anesth Analg 1997; 85: 598–612

36 Moore CM, Cross MH, Desborough JP, Burrin JM, Macdonald IA, Hall GM. Hormonal effects of thoracic extradural analgesia for cardiac surgery. Br J Anaesth 1995; 75: 387–93

37 Moore RA, Allen MC, Wood PJ, Rees LH, Sear JW, Feldman D. Peroperative endocrine effects of etomidate. Anaesthesia 1985; 40: 124–30

38 Nicholson G, Hall GM, Burrin JM. Perioperative steroid supplementation. Anaesthesia 1998; 53: 1091–4

39 Rolf N, Mollhoff T. Epidural anaesthesia for patients undergoing coronary artery bypass grafting. Curr Opin Anesthesiol 1997: 10: 17–20

40 Salmon P, Hall GM. A theory of postoperative fatigue. J R Soc Med 1997; 90: 661–4



41 Schulze S, Sommer P, Bigler D et al. Effect of combined prednisolone, epidural analgesia, and indomethacin on the systemic response to surgery. Arch Surg 1992; 127: 325–31

42 Sheeran P, Hall GM. Cytokines in anaesthesia. Br J Anaesth 1997; 78: 201–19

43 Steinbrook RA. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth Analg 1998; 86: 837–44

44 Tepaske R. Immunonutrition. Curr Opin Anaesthesiol 1997; 10: 86–91

45 Tuman KJ, McCarthy RJ, March R. Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 1991; 73: 696–704

46 Turfrey D, Ray D, Sutcliffe NP, Ramayya P, Kenny GNC, Scott NB. Thoracic epidural anaesthesia for coronary artery bypass grafting. Effects on postoperative complications. Anaesthesia 1997; 52: 1090–13

47 UKPDS group. Effect of intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risks of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837–53

48 Wagner RL, White PF. Etomidate inhibits adrenocortical function in surgical patients. Anesthesiology 1984; 61: 647–51

49 Wallace LK, Starr NJ, Leventhal MJ, Estafanous FG. Hyperglycaemia on ICU admission after CABG is associated with increased risk of mediastinitis or wound infection. Anesthesiology 1996; 85 (Suppl): A286

50 Wang C, Chan V, Yeung RT. Effects of surgical stress on pituitary testicular function. Clin Endocrinol 1978; 9: 255–66

51 Woolf PD, Hamill RW, McDonald JV et al. Transient hypogonadotrophic hypogonadism caused by ctitical illness. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 444–450

ЗА ЗДРАВЈЕ NEWSLETTER