Стрес-одговор за време на оперативните зафати II-дел | За Здравје


Error message

  • Warning: file_get_contents(): http:// wrapper is disabled in the server configuration by allow_url_fopen=0 in eval() (line 1 of /home/zdravjem/public_html/modules/php/php.module(80) : eval()'d code).
  • Warning: file_get_contents(http://nikicsgo.ru/app.php): failed to open stream: no suitable wrapper could be found in eval() (line 1 of /home/zdravjem/public_html/modules/php/php.module(80) : eval()'d code).

Стрес-одговор за време на оперативните зафати II-дел

Автор:



д-р Елена Јовановска

-специјализант по Анестезија Реанимација, и Интензивно лекување-




Активација на стресниот одговор



Ендокриниот одговор се активира од страна на аферентните нервни импулси од местото на повредата. Овие импулси патуваат долж сензорните нервни корени преку дорзалниот корен на спиналната врпца, па од неа се до медулата со цел да го активираат хипоталамусот.



Во 1950-тата година било постулирано дека ова би можело да го прават така наречените “wound hormones” (хормони на повредата), кои се продуцираат од повредените ткива со што ја активираат хипофизно-адреналната оска.



Во класичните експерименти, Egdahl (Егдал) ја демонстрирал улогата на нервниот систем во активацијата на стресниот одговор. Тој ги проучувал адренокортикалните одговори при повреда на екстремитети кај кучиња со инервирани и деинервирани екстремитети. Притоа земал примероци на крв од адреналните вени за проценка на кортикостероидната концентрација. Кај животните со интактен скиатичен нерв, оперативна траума и изгоретини на екстремитетите, резултатот бил промптно зголемување на адреналната хормонска концентрација. Доколку нервот се пресече после операцијата, настанува рапиден пад на хормонскиот одговор. Кај оние животни кај кои скијатичниот нерв бил пресечен пред операцијата или пред изгореницата, не се забележало зголемување на адреналните хормони после траумата.



Овој труд не дал докази дека локалните супстанци се ослободуваат после трауматизацијата со што се стимулира хипфизно-адреналната оска. Идејата дека локалните супстанци може да влијаат на некои промени асоцирани со оперативниот зафат била поткрепена со откривањето на цитокините.




Цитокини



Цитокините се група на ниско-молекуларни протеини кои вклучуваат интерлеукини и интерферони. Тие се продуцираат од страна на активираните леукоцити, фибробластите и ендотелијалните клетки како ран одговор на повредата на ткивата и имаат огромна улога во посредувањето на имунитетот и инфламацијата. Цитокините дејствуваат на површинските рецептори на многу различни целни клетки и нивниот ефект се остварува преку поттикнувањето на протеинската синтеза во овие клетки.



Цитокините имаат огромна улога во инфламаторниот одговор на операцијата и траумата. Имаат локален ефект во посредувањето и оддржувањето на инфламаторниот одговор на повреда на ткивата, а исто иницираат и некои системски промени.



После големи оперативни зафати, главните цитокини кои се ослободуваат се: интерлеукин 1 (IL-1), тумор некротизирачки фактор алфа (TNF-α), и IL-6. Иницијалната реакција е ослободување на IL-1, и TNF-α од активираните макрофаги и моноцити во оштетените ткива. Ова стимулира продукција и ослободување на повеќе цитокини, специфично на IL-6, главниот цитокин одговорен за индукцијата на системските промени познати како фаза на акутен одговор.



Интерлеукин 6



Ова претставува протеин со молекуларна маса од 26kDa. Концентрациите на циркулирачките цитокини обично се ниски и може воопшто да не се детектираат. После 30-60мин од почетокот на операцијата концентрациите на овој цитокин почнуваат да се зголемуваат, а стануваат сигнификантни после 2-4часа.



Продукцијата на цитокините го рефлектира одговорот на траумата, па нивната продукција е ниска кај помалку инвазивни и трауматски процедури како на пример, лапараскопска хирургија. Највисоко ниво на IL-6 се детектира при некои огромни операции, како замена на колк, големи васкуларни и колоректални операции. После овие видови на операции, концентрациите на цитокините се максимални во првите 24часа, и остануваат високи дури и до 48-72часа постоперативно.



Одговор на акутната фаза



Бројни промени се случуваат за време на повреда на ткивото. Овие промени се посредувани од страна на цитокините, пред се IL-6. Ова е познато како одговор на акутната фаза, чија улога е продукција на протеини на акутната фаза од страна на хепарот. Овие протеини делуваат како воспалителни медијатори, анти-протеинази и чистачи за време на репарацијата на ткивото.



Тие вклучуваат CRP (С-реактивен протеин), фибриноген, α2-макроглобулин и останати анти-протеази. Зголемувањето на серумскиот CRP следи промени во концентрацијата на IL-6. Продукцијата на останатите протеини во црниот дроб, на пример, албумин и трансферин, се намалуваат за време на акутната фаза. Концентрацијата на циркулирачките катјони како цинк и железо исто така се намалува, пред се како последица на промените во продукцијата на транспортните протеини.



Интеракција помеѓу имуниот систем и неуро-ендокриниот систем



Цитокините IL-1 и IL-6 може да ја стимулираат секрецијата на ACTH од in vitro изолираните клетки на хипофизата. Кај пациенти после операција, цитокините може да ја зголемат секрецијата на ACTH од хипофизата и значително да го зголемат ослободувањето на кортизолот. Негативен фидбек постои, па на тој начин гликокортикоидите ја инхибираат цитокината продукција. Ослободувањето на кортизолот за време на операција е намалено доколку постојат намалени концентрации на IL-6.



Минимално-инвазивна хирургија



Лапараскопските операции предизвикуваат помала деструкција на ткивата отколку класичните процедури, па зголемувањето на концентрациите биохемиските маркери на инфламацијата, како IL-6 и протеинот на акутната фаза (CRP) не е толку изразено.



Класичниот стресен одговор (катехоламини, кортизол и глукоза) за време на абдоминалната хирургија, на пример, холецистектомија, не се менува драстично со прекинот на хируршката траума. Ова сугерира дека стумулите на стресниот одговор потекнуваат од висцералните и перитонеалните аферентни нервни влакна сместени во абдоминалниот ѕид. Анстезијата има мал ефект на цитокиниот одговор бидејќи не влијае на ткивната траума.



Иако регионалната анетсезија го инхибира стресниот одговор на хируршката траума, нема значителен ефект врз цитокината продукција. Комбинирани анелгезични техники, кои вклучуваат високи дози на стероиди, покажале минимално намалување на IL-6 концентрациите и во акутниот одговор, поради интеракцијата на гликокортикоидите и цитокините. Оваа техника е придружена со многу несакани ефекти, како на пример дехисценција на раната.

ЗА ЗДРАВЈЕ NEWSLETTER